A principios del pasado mes de julio la Defensoría del Pueblo presentó el informe anual: “La tutela y los derechos a la salud y a la seguridad social 2018”, evento que contó con la participación de la Contraloría General de la República, Corte Constitucional, Procuraduría General de la Nación y el Ministerio de Salud y Protección Social.
Todos los que intervinieron resaltaron los logros obtenidos desde la vigencia del Sistema General de Seguridad Social en Salud, aunque no se relacionaron los datos asociados a esos logros. Debido a esto, es importante resaltar los principales resultados.
El primero es la cobertura en el aseguramiento, que de acuerdo con los datos publicados por el Ministerio de Salud y Protección Social1, cuenta con 47,5 millones de afiliados, donde 22,8 millones corresponden al régimen subsidiado; 22,6 millones al contributivo y 2 millones a los regímenes de excepción. Este resultado comparado con los datos del censo 2018 arroja 98,5% de cobertura, es decir: es universal el aseguramiento.
Otro resultado es la prestación de los servicios de salud. En un período de 10 años (2009-01 a 2019-03) se suministraron 2.677 millones de atenciones2, con un promedio año de 267,7 millones. Servicios que garantizaron, por ejemplo, que el 99% de los nacimientos fueron asistidos por personal de la salud capacitado, 92,46% de cobertura en vacunación; y otras variables demográficas como la disminución de la mortalidad infantil, donde se pasó de una tasa por mil nacidos vivos de 12,63 en 2010 a 10,73 en 2017; además de la disminución de la mortalidad materna, que pasó de 70,72 por cien mil nacidos vivos en 2010 a 48,97 en 2017; y la disminución de la mortalidad por Enfermedad Diarreica Aguda en menores de 5 años, que se redujo de 220,46 por 100 mil menores de 5 años a 128 en el mismo período. Estos resultados aportaron al aumento de la esperanza de vida, que hoy se encuentra por encima de los 74 años (Ministerio de Salud y Protección Social, s.f.).
Adicional a lo anterior, el Sistema ha contribuido a la protección económica de los contribuyentes, manteniendo un bajo gasto de bolsillo; y aportó de manera general a la reducción la pobreza.
Estos grandes avances han beneficiado al conjunto de la población. Sin embargo, este proceso no ha estado exento de problemas y dificultades que se evidencian, en parte, en las tutelas que interponen los afiliados con el objetivo de garantizar los servicios prescritos por la red de prestadores de servicios.
En su informe sobre la tutela y los derechos a la salud y a la seguridad social correspondiente al año 2018, la Defensoría del Pueblo presentó los siguientes resultados (Defensoría del Pueblo Colombia, 2018).
El total de acciones instauradas ante los jueces fue de 607.308, las tutelas relacionadas con salud fueron 207.734 (34,21%), volumen superado solo por derechos de petición con 232.974 (38,36%).
Las solicitudes más frecuentes corresponden a tratamientos (24,93%), medicamentos (16,33%), citas médicas especializadas (14,97%), otras relacionadas con el Sistema (11,20%), procedimientos tanto quirúrgicos como diagnósticos (17,31%), exámenes diagnósticos (4,48%), prótesis, ortesis e insumos (4,42%) pañales (3,10%), exclusiones (1,45%), productos nutricionales y otros (1,99%).
Por departamento, cinco entidades territoriales concentran el 54,4% de las tutelas, siendo Antioquia el de mayor participación (Tabla 1). Los departamentos con menor número de tutelas son San Andrés, Amazonas, Guaviare, Guainía, Vichada y Vaupés. Sin embargo, al establecer los resultados por 10 mil habitantes, la situación es bien diferente, siendo Caldas el Departamento con mayor tasa (Tabla 2). Los departamentos con menores cifras son Guajira (8.32), Putumayo (13.88), Sucre (16.07), Chocó (16.44), Atlántico (18.15) y Bogotá (18.15).
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Por tipo de aseguramiento, el régimen subsidiado acumuló la mayor cantidad de tutelas (100.034), seguido del contributivo (81.392) y finalmente otros (26.308).
El 81.33% de las tutelas fueron por servicios incluidos en el Plan de Beneficios de Salud (PBS), correspondiendo 83.19% al régimen contributivo y 79.81% al subsidiado. El porcentaje restante (18,67%) se debió a lo no incluido en el plan de beneficios (No PBS).
Siete especialidades concentran el 53,66%: ortopedia: 27.762 (13,36%), nefrología: 24.111 (11,61%), oncología: 18.145 (8,73%), oftalmología-retinología: 14,016 (6,75%), urología: 10.611 (5,11%), endocrinología: 8.611 (4,15%) y cirugía general: 8.206 (3,95%).
“El total de acciones instauradas ante los jueces fue de 607.308, las tutelas relacionadas con salud fueron 207.734 (34,21%), volumen superado solo por derechos de petición con 232.974 (38,36%). ”
El total de tutelas presentadas en los últimos 10 años (2009-2018) es de 1’369.258, cifra muy importante que debería ser analizada en términos de tendencias, logros y situaciones emergentes. ¿Un observatorio aportaría a la solución? (Tabla 3).
Como se indicó en la presentación del informe, existen barreras administrativas, falta de resolutividad y de oportunidad y la no disponibilidad de algunas especialidades en parte del territorio nacional; fenómenos que estarían vulnerando el derecho a la salud.
Cuando se presentan este tipo de informes hay dos posiciones. De una parte, se afirma que el aumento en las tutelas es señal de la crisis en el sector. Por otro lado, se indica, por ejemplo, que 207 mil tutelas que se presentaron el año anterior es un mínimo porcentaje si se compara con el promedio de servicios que se garantizan anualmente (0,08%) o con el total de la población afiliada al Sistema de Salud (0,44%). Como lo evidencia el mundo contemporáneo, las dos posiciones tienen importancia, puesto que una se centra en lo individual y la otra en el colectivo, siendo dos interpretaciones de un mismo fenómeno; sin embargo, lo inteligente es construir una narrativa que incluya las diferentes visiones.
Si se desea avanzar, es importante profundizar un poco más en el análisis de los resultados. Por ejemplo, tratamientos y citas médicas son las solicitudes más frecuentes. Si se observa el resultado en cuanto a especialidades, ortopedia es una de las de mayor solicitud, el país cuenta con 1.3273 médicos con esta especialidad, es decir 0,27 por 10 mil habitantes; otra es oncología, 66 especialistas en medicina nuclear con una densidad de 0,01 (Observatorio de Talento Humano en Salud, s.f.). Esta situación se repite en diferentes especialidades. Unido a lo anterior, se tiene una mayor concentración de los especialistas en las principales ciudades, afectando la oportunidad en la atención en amplias zonas del país. Adicional, se calcula un incumplimiento de 20% en las citas médicas por parte de los pacientes. Sí, en efecto, un gran porcentaje son servicios incluidos en el plan de beneficios, aunque situaciones como insuficiencia de especialistas, inadecuada distribución, incumplimiento de citas y una baja resolutividad en la atención primaria genera presión para acceder rápidamente a especialidades, sin que exista la capacidad para atender toda la demanda.
Un porcentaje importante de las tutelas se refiere a los considerados servicios sociosanitarios como suministro de pañales, productos nutricionales, transporte y cuidadores. Infortunadamente no se dispone de garantía del financiamiento debido a que no están incluidos en el Plan de Beneficios ni en No PBS. Rápidamente el país tiene que avanzar en la creación del Sistema Sociosanitario con beneficios explícitos y financiamiento adecuado.
Situaciones como el bloqueo en la prestación del servicio ante la exigencia de anticipos para atender a los pacientes de algunas EPS, utilización de la tutela como herramienta comercial para incluir tecnologías que no ofrecen mejores resultados con relación a su costo, “carteles” decididos a estafar al Sistema (ejemplo los casos de pañales o incapacidades), ineficiencia administrativa y barreras por parte de algunas aseguradoras, son factores que contribuyen a que no se logre disminuir o eliminar las tutelas.
El Sistema de Salud es la política social más importante que el país ha construido, no se puede olvidar que somos 47,5 millones de personas aseguradas, garantizando uno de los planes de salud más completo, con alta variabilidad en los servicios de salud y en un contexto de país complejo.
Es necesario trabajar desde las diferentes entidades y sectores en solucionar el espectro de dificultades para así, efectivamente, eliminar este tipo de acciones. Este sería un buen comienzo en la construcción del pacto por la salud. Esto produce mejores resultados que el simple señalamiento a unas entidades.
